療養費はいくら出るの？療養費の計算式と当てはまる療養費の種類！

2016.05.01

医療保険においては、保険医療機関の窓口に被保険者証（保険証）を提出して診療を受けるのが原則です。なので、保険の資格はあるにもかかわらず、被保険者証が手元にないために、保険証を持参せずに医療機関などで受診した場合や、やむを得ない事情で非保険医（保険証で診療できない医療機関）にかかった場合などのケースでは、保険は使えないので全額自費扱いとなり、窓口で医療費の全額を支払うことになります。

ですが、所定の認められた場合であれば、一旦、医療費を全額自己負担しますが、後からその費用が払い戻される制度が用意されています。これが、現金給付の一種としての療養費の支給制度になります。言い換えると、10割を支払った場合の制度です。

療養費が支給される一部の例として、「旅行先での急病や怪我など、保険証を持たないまま診療を受けた場合」「旅行先で急病や怪我となったが、近くに保険医療機関がなかったために、やむを得ず非保険医で自費診察をした場合（ただし、この場合はやむを得ない理由が認められる必要があります）」「針（鍼）・灸（はり・きゅう）・あんまといった、医師が必要と認めたマッサージを受けた場合」などがあります。

この他にも、「会社側が健康保険の資格取得届の手続き中など、やむを得ない理由で保険証を提出できない場合」「就職・転職で新しく健康保険に加入したものの、それ以前に加入していた国民健康保険などで診療を受けてしまった場合」「外国の医療機関で診療を受けた場合」「感染症予防法によって、隔離収容された場合で薬価を徴収された場合」があります。

以下、高額療養費の計算方法を記載します。

70歳未満の場合は、標準報酬月額が83万円以上の人なら「252600円＋（総医療費－842000円）×1％」、標準報酬月額が53万～79万円の人なら「167400円＋（総医療費－558000円）×1％」、標準報酬月額が28万～50万円の人なら「80100円＋（総医療費－267000円）×1％」、標準報酬月額が26万円以下の人なら57600円、被保険者が市区町村民税の非課税者などなら35400円となります。

70歳以上75歳未満の場合は、現役並み所得者（標準報酬月額が28万円以上で、高齢受給者証の負担割合が3割の人）なら、外来（個人ごと）は44400円、外来・入院（世帯）は「80100円＋（医療費－267000円）×1％」、一般所得者なら、外来（個人ごと）は12000円となります。

外来・入院（世帯）は44400円、被保険者が市区町村民税の非課税者などである場合の低所得者なら、外来（個人ごと）は8000円、外来・入院（世帯）は24600円、被保険者とその扶養家族全ての人の収入から必要経費や控除額を除いた後の所得がない場合の低所得者なら、外来（個人ごと）は8000円、外来・入院（世帯）は15000円となります。

以上の計算式をもとに、皆さんの療養費を算出してみてください。